了解了虚实的基本病机之后
我们还要学习虚实病机的变化
一般在临床上
我们说邪气盛则实
或者精气夺则虚
这是比较单纯的纯实证
或者纯虚证的变化
但是临床上
由于疾病的慢性过程
往往可以
既有正气虚 又有邪气实
这种情况就会出现
复杂的病机的现象
我们叫虚实错杂的病机
什么叫虚实错杂呢
它是在疾病过程中
邪盛和正衰同时存在
这样的病理状态
我们叫虚实错杂
就是既有正气衰的 虚的病机
又有邪气盛的 实的病机
那这种病机它是怎么形成的呢
我们说第一方面
正虚生了痰湿瘀食
比如说脾气虚
无力运化水液
水液在体内停留
就会生痰 湿
气虚无力推动血液运行
血行迟缓
留滞在脏腑经脉之内
这个时候就会形成瘀的
瘀血的表现
脾气虚 无力消化饮食物
造成饮食积滞在体内的
食的邪气的存留
这种情况我们叫
正虚生痰湿瘀食
它形成的病机
我们就叫正虚邪实
这是属于虚中夹实的一种表现
就是既有虚
虚生出来邪 虚中夹实
再一种情况呢
它属于邪气久留 伤精气
感受寒邪 它会伤我们的阳气
感受热邪日久了
会伤我们的阴气
这个时候就会形成了
邪实正虚的情况
就是既有外感的寒邪和热邪
又有机体当中的
阴气或者阳气的损伤
这个时候就会形成
实中夹虚的情况
因此虚实错杂的病机
在临床上主要表现为两种情况
一种叫虚中夹实
另外一种叫实中夹虚
什么叫虚中夹实
我们看是以正虚为主
兼夹邪实的病理状态
在这个定义当中
正虚为主
说明虚中夹实这个词
虚是重点内容
而实是兼夹的内容
这就是说虚是重点
实是次要点
比如说临床上
我们常常见到这个人
经常脾阳不振
消化吸收不好
同时产生了运化水液功能降低
出现了水肿症
《内经》讲
诸湿肿满 皆属于脾
就是各种水湿停留的
肿满的疾病
都是脾阳虚 无力运化水液
不能把水液上输到肺
肺不能通调水道 下输膀胱
这样水液在体内停留
出现水肿症
脾阳虚为主
这是正气虚
产生了水液的停留 水肿
这是邪气实
但是这个水肿
又不是特别的严重
是以脾阳虚为主
又兼轻微的水肿
所以这个病机呢
我们叫虚中夹实
另外 实中夹虚
什么叫实中夹虚呢
前面的这个实是为主的
以邪实为主
同时又兼见正气虚损的
这样的一个病理状态
我们就把它叫实中夹虚
比如说邪热炽盛
感受自然界外在的热邪
阳盛则阴病
所以邪热盛之后
我们感受热邪 发高烧之后
我们会感觉口渴
阳盛则阴病
就会伤我们的津液
津液损伤之后
由于津载着气
津液损伤 气也随之不足
所以出现伤津耗气这样的表现
病人在发高烧的时候
又有口干口渴的 伤津的表现
同时身上很懒 又不想动
气短乏力
这就是又有耗气的表现
这种情况就是邪热炽盛
产生的气阴两伤证
邪热炽盛为主
所以这叫实
而津气损伤的
气阴两虚证 这是虚
如果气阴两伤不是特别严重
而是以邪热炽盛为重点的时候
这个时候我们叫做实中夹虚
另外
随着疾病的进一步的发展
本来是虚证的
日久也可以转化成实证
本来是实证的
日久也可以转化成虚证
这样呢
就容易形成了
虚实转化的这样的病机
虚实转化的病机
我们说包括两个方面
一个方面叫由实转虚
另一个方面呢
叫做因虚致实
什么叫由实转虚呢
我们看是在病变初期
本来疾病属实
在外感病的初期
本来属实
但是治疗失当 日久
出现了肺脾功能的减退
日久呢
出现了肌肉消瘦 纳呆食少
面色不华 气短乏力
当这种肌肉消瘦 不想吃饭
脸色没有光泽 又没有劲
占主导地位的时候
这种虚象占主导地位的时候
这个时候我们就叫由实转虚
在这里边大家要注意什么呢
如果在外感热病的初期阶段
感受热邪了
有了热邪之后
我们说阳盛则阴病 会伤津
津损了造成气也伤
这叫实中夹虚
就是精气的损伤
不占主导地位的时候
叫实中夹虚
但是随着疾病发展
日久
邪热对津 气的损耗越来越重
津 气的损耗
变成主导地位的时候
而外感的热邪越来越少
不占主导地位的时候
这个时候日久就会出现
病机由实转虚
出现以虚象为主的
虚实错杂的
病机转化的这样的一个过程
这个时候我们就叫由实转虚了
所以由实转虚
它强调的是转化的过程
这个转化的过程
实际上它初期
是邪盛伤正 是实中夹虚
再发展 虚越来越虚
这个实邪
在和正气斗争过程中
又得到消耗
实邪越来越少
正气损伤越来越多
这个时候以虚为主的时候
当虚成为疾病的
主要矛盾的时候
这个时候它就会发生
由实转虚的
这个变化过程
这个由实转虚和实中夹虚
这两个大家一定要注意区分
实中夹虚只是告诉我们说
现在的状态它以实为主
兼有虚
而由实转虚
它告诉我们说的是疾病变化
转化的一个过程
已经由实为主
转化成了以虚为主的
虚实错杂的这样的一个病机
所以虚实转化
它强调是一个转化的过程
而实中夹虚
只是告诉我们现在的状态
是实为主 兼有虚
下面我们看
虚实转化病机的第二个方面
叫因虚致实
这个因虚致实是指
本来脏腑功能是虚弱的
但是脏腑功能虚弱
比如说脾肾阳虚
这是脏腑功能的虚弱
当脏腑功能虚弱
温运气化无力
脾肾阳虚
无力推动水液的代谢过程
水液在体内停留
当水液停留很少量
脾肾阳虚还为主导的时候
这个时候我们叫虚中夹实
但是随着脾阳虚越来越重
水液停留越来越多
当水液停留 水肿 腹水
占主导地位的时候
这个时候邪实为主了
水肿特别严重的时候
这个时候就会出现因虚致实的
这种转化的过程
我们把这种过程叫因虚致实
就是脏腑功能减退
气血水代谢失常
出现气滞 血瘀 痰饮等
以邪实为主的
虚实错杂之病机转化的过程
它也强调的
是一个病理转化的一个过程
在这个因虚致实的转化过程中
我们说在早期阶段
是脾肾阳虚产生水肿
水肿不严重的时候
我们叫虚中夹实
疾病再发展
水肿越来越重
当发展到占主导地位的时候
它就出现了因虚致实的
这样一个转化的过程
所以虚中夹实
它强调的是现在的一种状态
以虚为主 兼有实
而出现因虚致实了
这个时候
疾病强调的是一个转化的过程
而在这个转化过程中
如果出现
因虚致实的这种转化了
疾病的矛盾的主次就转变了
就是以邪湿为主 兼有正虚的
这样的一种状态
所以大家必须要明确区分
虚中夹实和因虚致实的
区别和联系
下面我们要讲的
关于虚实变化的基本病机
比较复杂的一种情况
就是虚实真假的病机
虚弱真假这个病机在临床上
是怎么产生的呢
我们来看一下它的产生原理
我们说病机的虚实
判断的依据在临床上
我们是根据疾病的现象
也就是根据他的症状和体征
来进行判别
有的时候疾病的现象
和他的本质相一致
这个时候
疾病的现象对本质
是真实的反应
就是它正气虚
表现出来的也是虚象
邪气盛 表现出来的也是实象
这个时候呢
疾病本质和现象相一致
这种现象对本质的反应
就是真象
但有的时候
由于疾病是非常复杂的
所以呢
它的疾病的现象和本质
不完全一致
这种不完全一致的时候
就会出现一种假象
这个时候
疾病的现象和疾病的本质之间
它就是一个虚假的反应
比如说我们有的病人发高烧
浑身像碳一样的火烧火燎的
很热 灼热
初期他手脚也热
身上热手脚也热
但是随着疾病的发展
温度越来越高
他的手脚反而会冰凉
那么这种手脚冰凉
又伴有周身灼热
这个手脚冰凉的现象
对他的本质上是热偏盛的
这个本质上来说
对于本质上是热偏盛
这个本质来说
这个手脚冰凉
它就是一种假象
所以这个时候
现象和本质不一致了
就会出现我们所说的
真实假虚 真虚假实的这种病机
因此我们说
疾病的虚实真假它的产生
主要是由于疾病
临床表现的复杂性
临床表现的现象
和他的本质不完全一致
而产生的
虚实真假这个病机
我们说主要包含两个方面
一个叫真虚假实
一个叫真实假虚
我们先来看真虚假实证
真虚假实证
临床上我们还有一个名称
叫做至虚有盛候
什么叫至虚有盛候呢
就是这个病
发展到最严重的阶段叫至虚
在最严重的虚的时候
有的时候他表现出来的
并不一定是虚象
而表现出来的假实的征象
这个时候我们叫至虚有盛候
就是虚到严重的情况下
由于正虚气化无力
所以呢 造成类似于假实证的
这种盛候的表现
这个时候我们叫真虚假实证
因此它的含义就是
虚是病机的本质
而实呢 是表现之假象
这样的病理状态
我们称作至虚有盛候
这种最虚
却又表现出假实的征象来
它是怎么形成的呢
我们说关键在正气虚弱
脏腑气血不足
功能减退 气化无力
如果单纯是正气虚弱
脏腑气血不足 功能减退
单纯是这个原因
基本上是虚的本质
就会见虚象
就是它的现象和本质是一样的
但是如果正气虚弱
它气化无力
气化无力 气虚了 无力推动了
气就会气滞
气滞了就会出现假实的表现
胀满 腹痛 这样的表现
所以气化无力最关键
就是出现气滞
因此
气虚而导致的气滞
气虚的表现
这个真虚的表现
主要表现出来的纳食减少
疲乏无力
舌胖嫩 苔润
脉虚而细弱
这是气虚的典型的表现
正气不足
脏腑功能减退
推动力不足
所以出现一派气短乏力
脏腑功能衰退的征象
但是如果气虚无力运动了
气化无力 出现气滞了
气的停滞出现腹部的胀满
这个时候气滞造成的胀满
我们一定要注意
它是气太多了的滞
引起的胀满
还是气虚无力气化 无力运动
而形成的胀满
它是完全不一样的
如果是气太多了形成的胀满
气太多了
壅滞在那形成的胀满
这是实证
这个胀满呢
它会表现为
腹部胀满 持续不减
而且是拒按的
但是如果是气虚
无力气化而停滞
形成的这个胀满
它是有时候会减轻的
常听病人说
我躺着 我肚子就不胀了
我只要站起来一走路
我就肚子胀
或者我平时不胀
我一吃完饭 我胃就胀了
而且有的时候胀
有的时候不胀
有时候减轻 有时候加重
这种腹胀满时轻时重
一般劳累后 或者站立之后
肚子会胀的
往往是气虚而导致的气滞
那么这种气滞
不像实证的气滞那样
持续不减
因此这种气虚而气滞的胀满
我们把它叫做假实
不是真的气太多了
堵在那的实证
而且气虚无力气化运动
造成的气滞
而出现的胀满
这个有时候减轻的这种胀满
它就是假实
腹痛 喜按
如果是真的实证阻塞在局部
不通则痛的腹痛
他一般是拒按的
越压他越疼
但是气虚 不荣局部
气虚造成的气滞
不能荣养局部
这个时候你越揉他
他越舒服
这种腹痛 喜按的
这也是一种假实的表现
所以我们说真虚假实
他强调的是由于正气虚
无力气化运动而形成的气滞
这样形成的病机
我们把它叫做
真虚假实的病机
下面我们来看第二个方面
叫真实假虚
真实假虚
我们又称作大实有羸状
就是特别严重的实证
发展到了严重阶段
它表现的征象上
不是实证的表象
反而出现虚弱不足的征象了
这叫大实有羸状
所以从含义上来看
实是病机的本质
而虚呢 是表现出来的假象
这种病理状态
我们叫做真实假虚
为什么会形成真实假虚呢
它的原因 一个是热结在肠胃
或者痰食壅滞在肠胃
或者是湿热内蕴 大积大聚
大积指的就是瘀血的停积
大聚指的是气机的壅滞
这些都是有形的实邪
在体内的一个停留
所以它就会形成了实邪
阻滞在经络里边
那大家想
经络本来是气血运行的通道
就像我们的楼道 马路
本来是负责运输的
但是马路上停了很多汽车
楼道里停了很多的垃圾
箱子 柜子挡在那
那么楼道里就不能走人了
马路上停了很多汽车
人走不过去了
也就是说
经络当中堵塞了很多实邪
这样经络的气血
就不能畅达于外
气血不能在通道里走了
都被垃圾 废物堵在那了
由于气血不能畅达于外
局部就会失养
局部就得不到气血的濡养了
由于局部得不到气血的濡养了
看似就出现虚弱不足了
但是这个局部的失去濡养的
虚弱不足
它不是真的缺营养物质
而是道路堵塞
营养物质运不过来了
那么这种表现
就是真实假虚的表现
我们来看一个例子
比如说大便秘结
腹满 硬痛 拒按
大便干 堵在肠道里边
很硬 越按越疼
而且每天下午
在阳明经当令的时候
定期的发热
像潮水一样定期发热
这个叫潮热
而且有热 热扰神明
会出现胡言乱语
语无伦次这样的表现
这都属于真实的表现
但是大肠燥屎内结
阻塞了气血的运行
气血不能上达于头目
所以精神萎靡 不想多说话
如果这个病人精神萎靡
不想多说话
他说出来的话又是有气无力的
那一般是阳气虚 不能养神
是阳气真的不足了 不能养神
所以不想多说话 语声无力
但是这个病人呢
他的精神萎靡 不想多说话
看似像虚证
但是实际上
他不鸣则已 一鸣惊人
出现了语声高亢 气粗
不说话则已
一说话声音很大
那么这种情况
说明这个精神萎靡
不想多说话
它是假虚
它是由于邪气阻塞
气血不能畅达
不能运到脑了
不是大脑真的缺营养物质
而是道路堵塞
营养物质运不到大脑来了
所以他精神萎靡 不想多说话
再比如肢体的倦怠
一般我们肢体倦怠 老是没劲
我们休息以后 他感觉好一点
越活动越觉着累
这是气虚的真正的一个表现
但是这个病人他说
我老是感觉很累
但是我活动之后呢
我感觉舒服了
稍运动则舒
那么这个肢体倦怠
它也是一种假虚 不是真虚
它是邪气阻塞在体内
气血不能畅达于肢体
一活动气血流通了
肢体就不累了
所以这个肢体倦怠
它也是一种假虚的表现
大便不利
这个大便不利
一般来说 我们气虚
无力疏通大便
这是真的虚
那么气虚 无力疏通大便
我们拉出来了
我们会拉完之后
会越来越觉得累
会不舒服
但是这是真的虚的表现
但是尽管他大便不利
但是他拉出来之后
他反而畅快了
说明这个大便不通
不是正气虚 无力推动的不通
而是邪气阻塞
气机不能畅达于外
而形成的大便不利
所以得泻反畅快的
这也说明这个大便不利
它是假虚 而不是真虚